要血糖降低死亡还是血糖稍高健康？
1、医院标准与推荐标准的冲突
今天跟大家讲一讲糖尿病健康管理近年来的一些发展历程，其实很多医生和患者还不知道医院检测单上那个空腹血糖参考范围3.9到6.1，并不是国家标准（中华医学会2型糖尿病防治指南），也不是国际著名组织的标准（例如美国糖尿病协会），它却是全国从最大的医院到最小的医院统一执行的标准。所以这是一个很奇怪的事情，是什么力量在背后有这么强大，他能够让全国的医院都听他的，而不听中华医学会的，或者是某些权威标准，这种力量是什么？从哪里来的？
这个不重要，重要的是现在目前不执行国家标准绝对不只是糖尿病的一件事情，因为有的人还可以狡辩说糖尿病是考虑一种情况，你怎么考虑不要紧，你的考虑并不是患者知道的，很多患者就认为全国既然所有的医院都写的参考范围是3.9到6.1，很多患者就认为这是国家标准，这是国家对糖尿病的诊断标准，所以全国的医院制造了这么多年的这种误会，然后再做任何辩解其实都是非常没有力量的。
我还可以举一些其他的例子，来说明我们当前医疗行业面临的问题。很多疾病，其实都不执行国家标准，比如肾病，肾透析，心脏病，各种癌症等，里面都有很多指标，不执行国家标准，也不采取，也不采信，在全球真正有影响的，或者公认正确的东西，这种现象是非常普遍的。
我举一个例子，中国的大型的三级甲等医院，这些医院中肌酐的检测标准，就是关于肾衰的一个重要指标，我看到现在同时存在着有138、115、110、98、90、88、83等七个标准，我没看到的是不是还有第八个、第九个，不知道，但是我凭借着常识，我知道不可能在中华医学会颁布标准的时候，比如说中华医学会肾病专业委员会颁布标准的时候说，本次制定关于肌酐的参考范围，以下六个参考范围，全国各医院或者医生可以供大家选择，愿意用哪个用哪个，像这样制定的标准是绝对不可能的。因此，我相信在这些众多的肌酐的标准中，最多有一个执行了国家标准，剩下的所有都没有执行国家标准。那么大家可能就奇怪了，说像空腹血糖，全国上下都执行了3.9到6.1，不执行国家标准，为什么像肌酐这样的标准就会全国出现那么多标准呢？其实你们心中想的问题，我也曾经想过，我也不知道为什么会出现这种情况，但是我知道有一点是肯定的，这说明在肌酐这个问题上中华医学会比卫计委更权威的，更在全国有号召力，可以命令各个医院向他们发布指令的那个机构不止一家，如果是全国都步调一致，还跟中华医学会等标准不符，还全国步调统一，那就说明背后可能是一家独大，如果像这种七八个标准相差甚远，都不执行国家标准，那就说明有好多家全都比中华医学会权威，所以这就是最现实的问题。
二、为什么中国医院对世界标准无动于衷
关于这些指标的问题，我们有了这样的一个基本的认识，这个认识就是我们到各个医院，后面打的参考标准究竟是哪里的标准，其实是不确定的，而且这个标准的值也是不确定的，有了这样一个常识之后，我们就可以理解为什么在糖尿病的治疗或者防治领域会出现一种情况，就是全世界对糖尿病诊疗指标的改变，对中国医院似乎一点影响没有，为什么会有这种情况，那么我举例子来说明一些关于这样的问题。
比如说有很多全球知名的期刊，关于降糖药物对心衰的影响，几乎是共识一样的，大家都已经确认说所有的降糖药物，包括激素，也就是包括胰岛素，都会加重心衰，这样的全世界的共同认识。其实真就不是全世界共同认识。因为在我国很多医生告诉患者说，你要不用胰岛素的话，你要不把血糖控制好，你就会心肌梗塞，你心衰，所以我们医院的医生所告诉患者的知识和全世界其他国家的知识是两个知识体系。他们是在很多糖尿病的治疗和好多疾病的治疗，我们国家这个独立体系，让我们看不清，不知道这是从哪里来的，那么我们在说这个中华医学会汇编的中国二型糖尿病防治指南2013版，在它的编写说明第三条，关于血糖控制目标是这样说的，说空腹血糖控制目标由原来的3.9到7.2改为4.4到7.0，主要考虑……，我后面就不说了，在这段话里信息量是比较大的，因为第一，他说明在2014年以前我们国家对空腹血糖的标准不是3.9到6.1，而是控制的目标3.9到7.2，2014年之后也不是3.9到6.1，而是4.4到7.0，而且最重要的不是这个指标跟我们看到的不一样，跟我们公众心目中认为绝对正确的不一样，就是3.9到6.1那个差距跟这个非常大，更重要的是中华医学会糖尿病分会在修改如此重大的血糖控制目标的时候，并没有因为中国的那些医学科学家，糖尿病科学家在公共媒体上一直所宣称的医学是非常严肃的科学，它的每一个结论不能够凭医生的主观考虑，而是要凭循证医学的证据，但是在这次国家标准修改依据的时候，他是这样说的，把空腹血糖的控制目标由原来的3.9到7.2改为4.4到7.0，主要考虑……，后面我就不说了，原来还是拍脑袋拍出来的，是不是这样的修改一定要主要考虑呢？那一定要主要考虑吗？我们觉得是没有必要的，因为我们看一看来自国外的真正的循证医学数据，我们就会知道是有据可依的，但不是这个目标。
在2008年美国糖尿病协会年会上，美国国立心肺及血液病研究中心发布了一个报告，简称ACCORD研究，这个研究的结果说明把糖尿病人的糖化血红蛋白控制在6.4%以下和放宽8%以上对比，三年半死亡率上升22%，也就是说这样控制糖化血红蛋白在最初的时候是看不出显著的差别，但是经过了一段时间，就这个死亡率的差别越来越大，到三年半的时候，发现死亡率上升22%，那么医学伦理委员会就终止了这个研究，认为再继续下去，死亡率可能还会继续上升，所以原定观察五年的这样一个对比研究，三年半就提前结束了，结束的理由是再这样进行研究就违背了基本的医学伦理，就是不人道了。
在这里我们其实有很多问题是能够体会得到的，比如美国国家为什么可以花那么多钱来做这样的研究和观察，显然是因为大家在临床上看到的把糖尿病人的糖化血红蛋白控制在健康人的水平，可能并没有保护糖尿病患者的生命健康，而是相反的，所以才做了这样的研究。如果大家说以前发表，让大家测糖化血红蛋白的时候说必须测它，为什么测它？因为你测了糖化血红蛋白，然后你再把不健康的，糖化血红蛋白高的控制在正常水平，这样人就活得更长久了，就活得更健康了，大家要测糖化血红蛋白，这是金指标，这是平均三个月的血糖等等，现在后来都证明这也不是金指标了，就是最起码它很多时候都不是像宣传的那样，它不能够代表这三个月的平均血糖水平，很多时候都不能代表。
当初是这样说的，现在结果不是这样，结果是真的把糖尿病人糖化血红蛋白降到正常人的水平，这死亡率是显著上升的，这个事情，美国国立心肺及血液病研究院还做了一个说明，说本次研究是第一次不接受商业公司策划的独立的研究，本次研究是糖尿病历史上第一次不接受商业公司策划的独立的研究，这句话说得其实很绕嘴，我听完了之后，我想用一句中国人一听就明白的话来再说这句话，本次研究之前的所有糖尿病研究都是商业公司策划的研究，这样说其实就更清楚了，关于是不是商业公司策划的，这个事情在中国人心目中感觉到很重要，其实在国外人的心目中就是商业公司的努力推动了医学进步，推动了知识，所以有一本书很有名叫做《疾病制造者》，说这些医药产业的高速发展，是因为他们制造了好多疾病，反正这本书是德国最流行的是本书之一，就是销量最好的畅销书，大家可以在网上去查。
美国国立心肺及血液病研究院这样的一个2008年公布的研究结果，它说明了一件事情，糖尿病人需要更高的糖化血红蛋白，这个结果公布之后，随后有很多国际上的大型医院，特别是英联邦国家的大型医院，他们开始联合起来想证明给糖尿病人，把他们的血糖控制在健康人的水平，对患者是有利的，当时来自新西兰、澳大利亚、加拿大等国的糖尿病医院联合起来，大家注意这都是英联邦国家，这个关于背后的故事就不讲了，反正联合起来之后当时他们的住院患者有6104人，分成两组，一组是严格控制血糖，把他们的空腹血糖降低到4.5到6.0，对照组是把他们的空腹血糖放宽到7.8到10，90天之后，严格控制血糖组多死亡78人，生命质量下降，生命质量下降的比例，也就是说严格控制血糖那组生命质量下降的比例是放宽组的13倍，这个特别惊人了。三千多人的比例，差不多每天多死一个人，这还不算，身体都不好，居然13倍的身体都不好，所以这是一个非常惊人的数字，尤其是这些患者，他们是来自全天候的观察，都是住院患者，并不是那些门诊之后的有很多不确定因素在，所以这是一个很清楚的能说明问题，这就是发表在2009年3月新英格兰医学杂志著名的nice sugar研究，就是好糖研究。这个简单看字面的缩写是好糖研究，好糖研究的结果由于资料非常详实，方法比较正确，所以美国糖尿病协会，注意这是全世界最大的糖尿病组织简称ADA，那么美国糖尿病协会和美国内分泌学会在2009年发布共识，禁止医生用降糖药物或激素，也就是包括胰岛素，把糖尿病患者的空腹血糖强行降到6.1以下，禁止医生用降糖药物或激素把糖尿病人的空腹血糖降到6.1以下，这是禁止的。随后在2010年、2011年、2012年、2013年、2014年、2015年，连续六年的美国糖尿病协会发布糖尿病诊疗标准，在住院患者的血糖管理上都要求把重症患者的空腹血糖放款到7.8到10毫摩每升，而对轻型患者降糖表述为无任何证据。其实这个就是对轻型患者降糖无任何证据，其实这句话说得更浅白一点，就是以前说要给轻型患者降糖，那些研究都是主观和客观的错误。研究都是错的。
好糖研究，就是这个nice sugar研究影响了这么大，那么在2016年、2017年，美国糖尿病协会是不是就又限制血糖了呢？不是，而是真正的对糖尿病治疗进行了颠覆性的指导，他们把空腹血糖的控制标准放款到7.8到10.2毫摩每升，那不就是提高0.2吗？不是，因为这回他们对不能够有效控制到10.2以下的糖尿病患者实施的是医生和患者协商降糖。什么叫医生和患者协商降糖呢？就是说当糖尿病的患者比如说他空腹血糖18，降到13之后，如果患者说我身体其实更难受了，那么就把它放宽回去，所以这就叫与患者协商降糖，这样的颠覆从好糖研究，从nice sugar研究到2016年，全世界由放宽血糖到把患者的健康，患者的体征等生命质量看成比血糖值更重要。
这样的一种态度都说明糖尿病人需要更高的血糖，糖尿病人不能像正常人那样的血糖，他们需要更高的血糖，那么注意我上面提到的这两个研究，一个说明糖尿病人需要更高的糖化血红蛋白，另一个说明糖尿病人需要更高的血糖，那么想一想，血糖和糖化血红蛋白都不是糖尿病患者不健康的标志了，都已经不再是这种标志了，那么糖尿病的治疗或者是他们的金标准就进入到了一个新的盲区，当然糖尿病在治疗过程中，多次出现这样的盲区，其他的病也是，前一段时间我看到的一个资料，介绍樊代明院士说的一段话，说每过十年，回头看那些疾病治疗指南，有的时候感到很荒唐很滑稽，所以就很担心十年之后看我们今天的治疗，会不会也很荒唐，那么这样的事情屡屡发生，确实使我们心惊胆战，那么最心惊胆战的真就是像樊代明说的这句话，也就是说我聂文涛也是糖尿病医生，我很担心真的你照这些标准去给糖尿病患者治病，十年之后证实我把人害死了，我是什么心情？所以为了十年后我心情好，我还是决定重新去理一理头绪，重新去看一看，糖尿病人到底出现了什么问题，到底是什么样的一个疾病。
3、糖尿病是怎样一个疾病？
我们把前面这些我所讲的东西回过头来，认真的去想一想，那么我们就会发现，糖尿病是这样的一个疾病，第一，他比正常人，比健康人更需要高血糖，第二，他是比健康人更需要高糖化血红蛋白，第三，他是一个更贴近死亡，第四，他更贴近衰竭这样的一个疾病。
这个疾病说开了四点，第一点，患者更需要高血糖，第二点，患者更需要糖化血红蛋白，第三点，更接近死亡，第四点，更接近衰竭。后两条意思是什么？ 有一千个人是糖尿病患者，另外一千个人是健康的人，到了吃午饭的时间，我们双方都不吃饭，大家只能喝水，可能半个小时或一个小时之后，糖尿病那一组已经有一些人出现了低血糖，但是大家还不能吃饭，还只能喝水，那么三个小时过去之后，糖尿病那一组可能已经有一些人因为低血糖死了，而这面健康的人，他们只要能喝水，根据现在好多大师搞的辟谷实验，也就是说一周内他们都没有问题，从三个小时和一周的对比，大约是56倍，也就是说糖尿病人抗死亡能力是健康人的1.%不到2%，也就是说他们自我救助能力损失了98%，所以这说明什么，这说明糖尿病人更接近死亡，更贴近死亡，中国古代是不是有相似类似的记载。是有的，中国古代把消渴病当做一个恶性疾，因为经常会根据病情来判断患者是不是濒临死亡。
还有糖尿病患者贴近衰竭这句话怎么讲？糖尿病患者的自我修复能力很差，我最近见到一个三十多岁就全身多处动脉硬化的年轻患者，让我非常惊讶，但是我想一想又想明白了，因为我们的血管是随时受到轻度的破坏，又随时修复的，处于这样一个动态的状况，那么糖尿病人由于自我修复能力差，随时受到破坏的数量就高于修复量，这样经过一段时间，一些年的积累，那么血管就变成了一个到处受损，到处出现血管硬化、循环障碍的这样一种状态，比如说像我看到的三十多岁的人就全身多处动脉硬化，这样的严重后果。
所以这是一个非常重要的，你说血糖正常了，咱死了，那图个啥呢？所以我们正确的认识糖尿病，把糖尿病的目标定义为更合理、更符合人道是非常重要的！
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