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【石汉平】
别让患者在医院挨饿！建设“无饿医院”需要这样做
【石汉平】
首都医科大学附属北京世纪坛医院/北京大学第九临床学院胃肠外科主任，临床营养科主任。
正文
医院是营养不良发病率最高的地方之一，患者是营养不良发生率最高的人群，无论发展中国家还是发达国家都是如此，患者营养不良发生率显著高于社区居民，老年患者、儿童患者及慢病患者尤甚。文献报告，高达 20%~60% 的患者入院时存在营养不良，30%~80% 的患者住院期间发生显著的体重丢失[1] ，提示患者住院期间发生了医源性医院营养不良（nosocomial malnutrition，NM）或医院获得性营养不良 (hospital acquired malnutrition，HAM)，从而进一步加重了原有的疾病相关性营养不良（disease-related malnutrition，DRM）。
营养不良不仅仅增加了并发症、延长了住院时间、降低了治疗效果、缩短了生存时间，而且增加了医疗费用、消耗了社会财富。德国、英国每年用于营养不良（足）的直接花费分别 90 亿欧元、73 亿英镑，占全国总医疗费用的 10% [1] 。住院期间的营养治疗不仅仅降低并发症、提高生存率，而且显著缩短住院时间、节约住院费用。国际多中心、多病种、大样本研究发现，与无营养风险的患者相比，有营养风险的患者死亡率显著升高（12% vs 1%)、住院时间显著延长（9 天 vs 6 天）、并发症发生率显著增多（风险比 3.47） [2] 。口服营养补 充（oral nutritional supplements，ONS） 可 以 节约 12.2%~21.6% 的医疗费用， 缩短 2.3 天（约21%）的住院时间[3, 4] 。
由上可见，营养不良不仅仅是一个医疗问题，也不仅仅是一个经济问题，而且是一个严重的社会问题，更是一个严肃的人权问题。无饿医院（hungry-free hospital，HFH）建设就是要确保患者住院期间吃到卫生、经济、营养丰富的膳食，减少饥饿及隐性饥饿，有效预防 HAM ；确保患者得到合理的营养治疗，有效治疗 DRM。“无饿医院”建设意义重大。我们认为应该从下列几个方面推进“无饿医院”建设。
1
解决营养科学问题
尽管营养不良是一种与人类俱来的古老疾病，尽管发病如此普遍，后果如此严重，但是，营养不良的定义、营养不良的诊断至今没有一个国际公认的标准[1, 5, 6] 。营养不良的定义和诊断问题是制约营养治疗的关键科学问题[6] ，也是无饿医院建设面临的首要问题。
1.1统一营养不良定义德国医学营养学会（the German Society for Nutritional Medicine/Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin，DEGM）将营养不足（undernutrition）定义为机体能量储备减少（undernutrition as a reduction in the body’s energystores）；将营养不良（malnutrition）定义为 : ①疾病相关性体重丢失，或②蛋白质缺乏，或③某种特定必需营养素缺乏[1] 。
2015 年 ESPEN 提 出 了 营 养 紊 乱（nutrition disorder）的概念，将营养紊乱分为营养不良（malnutrition）、微量营养素异常（micronutrients abnormalities）及营养过剩（overnutrition）。实际上是将微量营养素不足从以前的营养不良内涵中剥离出来，并将营养不良分为饥饿相关性低体重（starvation-related underweight）、恶液质 / 疾病相关性营养不良（cachexia/disease-related malnutrition）、肌肉减少症（sarcopenia）及虚弱症（frailty）4 类[7] 。2018 全球营养不良领导人倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）将营养不良定义为非自主性体重丢失、体质指数（body mass index，BMI）低及肌肉量减少[8] ，导致营养不良的原因有摄入减少、疾病及老化[6, 8] 。
由于宏量营养素不足与微量营养素不足的表现、诊断完全不同，而且很多微量营养素不足已经有专门的疾病诊断名称，如坏血病、夜盲症、低钠血症、低血钙，所以笔者认同 ESPEN 将微量营养素异常从传统的营养不良定义中剥离出来，将营养不良重新定义为能量及宏量营养素摄入不足、吸收或利用障碍导致的一种状态。综合 DEGM 和 ESPEN 的定义，从方便诊断的角度出发，我们建议将营养不良定义为各种原因导致的非自主性体重丢失、能量储备减少及蛋白质缺乏，即蛋白质 - 能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。
1.2统一营养不良诊断正是由于传统意义上的营养不良内涵包罗万象，营养不良定义的复杂性及不确定性，导致了营养不良诊断方法的复杂性及不确定性，导致了不同方法之间的异质性。在将营养不良定义为各种原因导致的体重丢失、和（或）能量储备减少、和（或）蛋白质缺乏之后，营养不良的诊断将变得更简单、易行。体重主要考核参数用 BMI 或单位时间内的体重丢失量及变化率，能量储备主要考核参数用脂肪量（fat mass），蛋白质主要考核参数用肌肉量（muscle mass）。体重的测量是临床常规，将 6 个月内体重丢失＞ 5%、6 个月以上体重丢失＞ 10% 或 BMI ＜ 18.5（＜ 70 岁）或＜ 20（＞70 岁）定义为营养不良[8]；脂肪量及肌肉量的检测有多种方法如上臂、小腿围度及肱三头肌皮褶厚度测量、生物电阻抗（bioelectrical impedance analysis，BIA）及影像学检查如 CT、双能 X 线吸收测量法（dualenergy X-ray absorptiometry，DEXA）、超声，将脂肪量、肌肉量低于正常值或进行性减少定义为营养不良。
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规范临床营养诊疗
规范营养诊断、营养治疗、疗效评价与护理全流程，切实落实营养一线治疗理念。
2.1落实二元诊断落实二元诊断，即原发病诊断 + 营养诊断。住院患者的入院诊断应该常规包括营养诊断，营养诊断依照三级诊断原则实施，通过一级诊断（营养筛查）发现风险，通过二级诊断（营养评估）发现营养不良并判断营养不良严重程度，通过三级诊断（综合评价）分析营养不良的原因、类型以及营养不良给机体带来的后果[9, 10] 。
2.2简化摄食调查摄食情况调查包括食欲、摄食量及食物性状，是营养状况评价的核心参数，传统的方法非常复杂，也不能量化，均要求专业人员实施，不适用于临床工作中评价营养疗效。通过简化方法将复杂问题简单化、将模糊问题数字化，我们发明了食欲刻度尺、摄食量刻度尺及摄食量变化镜像阶梯[11] 。“0”为最差，“10”为最好，其它介于 0 和 10 之间，让患者根据自己的情况选择数字，见图 1、2、3。
食物性状、种类及摄食量常用膳食调查方法。为方便使用，我们 将食物分为①流食、②半流食、③软食、④普食，并分别赋值 1、2、3、4 分，经过估算其对应的能量为 ：1分＜ 300kcal，2分300~600kcal，3分600~900kcal，4分900~1,200kcal [12] 。临床观察发现，上述简化的方法非常有助于临床营养调查及患者自我评价。
2.3推行营养阶梯治疗营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则 ：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、完全肠内营养（管饲），最后选部分或补充性肠外营养、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN） [13, 14] 。当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时，应该选择上一阶梯[13, 14] ，见图 4。
2.4强化营养疗效综合评价营养治疗是一种整体治疗，其作用涉及生理、心理、行为、功能与结构等多个方面，因此其疗效也需要整体评价[10] 。应该动态监测营养治疗前、营养治疗过程中及治疗后的上述相关参数变化情况，根据结果调整治疗方案。考虑到营养治疗的临床疗效出现较慢，建议以 4 周为一个疗程。由于不同参数对治疗发生反应的时间不一致，根据反应时间长短将营养相关参数分为 3 类[15]：①快速反应参数 ：如实验室检查、摄食量、体能等，每 1~2 周检测 1 次 ；②中速反应参数：如人体学测量（体重、小腿围）、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、肿瘤代谢活性、生活质量及心理变化，每 4~12 周复查一次 ；③慢速反应参数 ：生存时间，每年评估一次。
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改善医疗与护理行政管理
基于政策的管理是最好、最高效的管理，改善行政管理是建设无饿医院的重要推手，把向管理要效益转变为向管理要营养、要健康。
3.1NST营 养 支 持 小 组（nutrition support team，NST）的人员组成、工作分工及运行机制国际上已经有非常成熟的经验[16] ，其作用也得到众多研究证实。Cong MH 等[17]报告 NST 有助于维护食管癌同步放化疗患者的营养状况，降低治疗不良反应，提高治疗的依从性和完成率。Hvas CL 等[18]报告 NST提高了临床肠内、肠外营养的使用率，提高了肠外营养的安全性、降低了营养相关并发症。遗憾的是我国目前三级甲等医院 NST 不足 5%。
3.2优化治疗计划治疗干扰是住院患者摄入不足的一个重要原因。诊疗（如肠镜、手术、肝胆 B 超等）性禁食、肠道准备都严重影响患者摄入，应该尽量缩短禁食时间，尽可能将需要禁食及肠道准备的诊疗活动安排在上午，诊疗结束后尽快恢复饮食。静脉输液应该尽可能减少，以减少输液对食欲的抑制作用。抑制食欲、影响胃肠道功能的药物尽量不在餐前服用。早、中、晚饭时间不安排诊疗活动及操作，以保障就餐时间及就餐环境。
3.3规范营养诊疗路径与流程将营养诊疗纳入疾病尤其是恶性肿瘤等主要慢病及手术患者的诊疗路径，并规范其临床营养诊疗流程，见图 5。
3.4加强营养科建设按照原国家卫生部营养师∶病床数 1∶（150~200）的要求配备营养师，按照临床骨干学科的要求与标准建设、考核临床营养科，在人、财、物、地等多方面予以充分保障。鼓励临床医师转岗营养科，大力培养临床营养医师。鼓励有条件的医院设立临床营养科病房或临床营养治疗病房（clinical nutrition care unit，NCU） [6] 。
4
强化后勤保障
无饿医院建设离不开高效的后勤保障，根据无饿医院的要求改革、建设医院后勤保障体系。
4.1医院标准化膳食国际上只有威尔士、苏格兰、维多利亚、新南威尔士、纽约等少数地区有统一的医院膳食标准，我国尚没有统一的医院膳食标准。美国、英国的研究比较了医院、监狱的膳食，发现医院膳食的能量、蛋白质及多种营养素供给不如监狱[19] 。加拿大的一项调查分析了 3 家大型医院 84 份医院食谱，发现食谱的能量为 1,281~3,007kcal、蛋白质为 49~159g[0.9~1.1g/(kg·d)]，45% 的食谱能量低于 1,600kcal ；与膳食参考摄入量（dietary reference intakes，DRI) 相比，0、7%、57% 及 100% 的普通食谱中的纤维、钙、维生素Ｃ、铁符合要求 ；与加拿大膳食指南（Canada’s food guide，CFG）相比，35% 食谱中的蔬菜、水果、牛奶及替代品符合要求，11% 食谱中的谷物制品符合要求，8% 食谱中的肉类及替代品符合要求[20] 。说明建设医院标准化膳食以及加强医院膳食监管的重要性。为此，纽约市发布了医院健康膳食倡议（the healthy hospital food initiative，HHFI），并制定了纽约市医院健康膳食的 20 条要求[21] ，该做法值得借鉴。
4.2保障医院食品安全加强食品从种子到患者口中食物的全流程监管，强化生产、加工、销售全流程的标准化操作，加强厨师水平培训与队伍建设，提高食品加工、制作工艺与卫生水平。减少高糖饮料、碳酸饮料、不健康食品在医院的销售[22] 。
4.3改善医院膳食供给服务提高膳食供应频次、增加膳食种类与风味、延长供应时间，改善就餐环境，提供膳食帮助。根据营养时相学要求，为营养不良的患者提供加餐、夜宵服务。增设营养食品自动售货机及专卖部，提供即食补充食品（ready-to-use supplementary food，RUSF）及即食治疗食品（ready-to-use therapeutic food，RUTF）。研究发现 RUSF 及 RUTF 在治疗多种原因导致的急性或慢性营养不良上有确切的效果，受到儿童、成年及老年患者的广泛欢迎[23, 24] 。在 RUSF 中补充或强化某些营养素如 DHA、EPA、精氨酸，可以成为 RUTF，不仅仅可以有效治疗营养不良，还可以发挥疾病治疗作用[25, 26] 。
4.4NSC成立营养指导委员会（nutrition steering committee，NSC），人员包括院长、职业经理、卫生专业人员及餐饮工作人员。NSC 的主要作用是为临床营养的机构、流程及管理制定标准，同时监管营养服务（nutritional care）及营养事件（nutritional incidents） [6] 。
5
小 结
住院患者的饥饿或摄入不足是多种原因造成的，包括疾病本身、治疗干预、经济负担、营养误区、医院膳食等 ；住院患者营养不良没有得到应有的重视也是多种原因造成的，包括医务人员的重视程度、营养不良诊断工具、营养治疗的便利性及可获得性、医疗支付体系等。所以，无饿医院建设是一个系统工程，包括提高对营养不良危害性的认识、研发更加便利的营养不良诊断工具、强化入院二元诊断，提高营养不良诊断率、建立 NST 及 NSC 团队、畅通营养诊治收费体系、提供 RUSF/RUTF、优化检查和治疗时间、建立无饿医院考评体系、持续质量改进等。医院行政管理、临床医护、后勤保障、患者及家属一体化参与“无饿医院”建设，在全社会开展无饿医院文化宣传，努力为患者提供一个无饿、舒适的就医环境。
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